Private Krankenversicherung

Aktualisierung am 30. Mai 2017:

Richtungsweisende Entscheidung des Landgerichts Frankfurt zur Höhe der Vergütung bei der Behandlung von Privatpatienten

Das Landgericht Frankfurt hatte über die Frage zu entscheiden, ob es zulässig ist, dass der Versicherer die Erstattungssätze für die Behandlung mit Heilmitteln auf die Höhe der Vergütung gemäß der Gebührenordnung der Ärzte (GOÄ), bzw. kulanzweise auf die Höhe beihilfefähigen Höchstbeträge begrenzt. 

• Eine ausführliche Meldung dazu gibt es hier.

Infoflyer zum Thema Honorarvereinbarung mit Privatpatienten

Die zunehmenden Probleme bei der Abrechnung mit Privatpatienten – hier insbesondere hinsichtlich der Honorarhöhe – haben uns veranlasst, einen Infoflyer zur Information für Praxisinhaber und Patienten zu veröffentlichen, der sachlich und kompetent rund um das Thema "Honorarhöhe" informiert und dem Patienten Hilfestellung bei der Abrechnung gegenüber seiner Privaten Krankenversicherung leistet (Stichwort "Behandlungsvertrag").

Der Infoflyer, wie auch eine entsprechende Honorarvereinbarung stehen den Mitgliedern kostenlos zum Download zur Verfügung. Gedruckte Flyer können unter info(at)physio-deutschland.de zum Preis von 0,20 Euro je Exemplar bestellt werden (Mindestbestellmenge 50 Exemplare).

Übersicht der Rechtsprechung zur (orts-)üblichen Vergütung im Rahmen der Behandlung privat krankenversicherter Patienten

Hier finden Sie – regelmäßig aktualisiert - Urteile verschiedener deutscher Gerichte zur Höhe der Vergütung im Rahmen der Behandlung privat krankenversicherter Patienten:

Aktualisierung am 12.12.2012:

Amtsgericht Köpenick bestätigt: Private Honorarvereinbarung für Krankenversicherung grundsätzlich bindend

Schließen Patient und Praxisinhaber eine Honorarvereinbarung für eine krankengymnastische Behandlung ab, muss die private Krankenversicherung des Patienten die Höhe der vereinbarten Vergütung akzeptieren. Dies gilt nur dann nicht, wenn der Patient selbst mit seiner privaten Krankenversicherung niedrigere Vergütungssätze vertraglich vereinbart hat. Dies kommt beispielsweise häufiger bei Verträgen von privat krankenversicherten Studenten vor.

Unsere Empfehlung ist daher auch weiterhin:

Vor Behandlungsbeginn eine schriftliche Honorarvereinbarung abzuschließen!

Gerade in den letzten Monaten ist dieses Thema aktueller denn je: Immer häufiger versuchen Patienten, Absetzungen ihrer privaten Krankenversicherung gegenüber den Physiotherapeuten zu reklamieren. Immer häufiger wird dabei durch die Versicherung der Eindruck erweckt, der Praxisinhaber hätte eine überdurchschnittlich hohe Vergütung abgerechnet.

Häufig erfolgen die Absetzungen durch die privaten Krankenversicherer jedoch zu Unrecht, so die Rechtsauffassung des zuständigen Richters beim Amtsgericht Köpenick. Nach dessen Auffassung ist allein entscheidend, was im  Behandlungsvertrag zwischen Praxisinhaber und Patienten vereinbart wurde, denn diese Vereinbarung bindet die private Krankenversicherung und verpflichtet sie zur Zahlung der zwischen dem Patient und dem Behandler vorab vereinbarten Vergütung.

Aktuellstes Urteil zu diesem Thema ist das des Amtsgerichts Köpenick vom 10. Mai 2012 (Az.: 13 C 107/11), das nach dem Login hier für Mitglieder zum Herunterladen bereit steht.

Aktualisierung vom 08.04.2010:

Eindeutige Entscheidung des Landgerichts Köln

Für die Ermittlung der üblichen Vergütung physiotherapeutischer Leistungen (hier Manuelle Therapie) ist nicht(!) auf die beihilfefähigen Höchstsätze abzustellen (Urteil vom 14.10.2009 Az.: 23 O 424/08).

Hintergrund: Der klagende Patient hatte aufgrund verschiedener Erkrankungen seit dem Jahr 2005 regelmäßig Manuelle Therapie in Anspruch genommen und in diesem Zusammenhang Abrechnungen bei seiner privaten Krankenversicherung eingereicht, in denen durch den behandelnden Therapeuten je Behandlungseinheit 33,20 € berechnet wurden. Auf diese Rechnungen hin erstattete die beklagte Private Krankenversicherung jeweils nur einen Betrag in Höhe von 22,50 € je Behandlungseinheit. Dieser Betrag, von der die Private Krankenversicherung behauptete, er stelle die übliche Vergütung dar, entsprach dem Heilmittelverzeichnis LEVP07/03 der Privaten Krankenversicherung sowie den beihilfefähigen Höchstsätzen.

Das Landgericht Köln entschied, dass eine Kürzung auf der Grundlage des Heilmittelverzeichnisses LEVP07/03 der Beklagten nicht in Betracht kommt, da weder vorgetragen worden noch ersichtlich sei, dass dieses Heilmittelverzeichnis wirksam in den Versicherungsvertrag einbezogen wurde! Auch eine Kürzung auf die beihilfefähigen Höchstsätze, die den Sätzen dieses Heilmittelverzeichnisses entsprachen, kommt nicht in Betracht, da die beihilfefähigen Höchstsätze keinen Anhaltspunkt für die übliche Vergütung physiotherapeutischer Behandlungen darstellen würden.

Da die beklagte Private Krankenversicherung nicht hinreichend belegen konnte, dass eine namhafte und repräsentative Anzahl von Physiotherapiepraxen für die Manuelle Therapie tatsächlich nur die beihilfefähigen Höchstsätze in Rechnung stellt, verzichtete das Landgericht auf eine Beweisaufnahme zur Höhe der üblichen Vergütung in Köln und entschied zugunsten des Klägers.

Thorsten Vogtländer (Krankenkassenfachwirt)

Kompetenzzentrum SGB des ZVK

Aktualisierung vom 02.04.2008:

Wichtige Information für privat krankenversicherte Patienten!

Zunehmend werden privat krankenversicherte Patienten von ihrer Versicherung darüber informiert, dass die von ihrem Arzt oder Therapeuten in Rechnung gestellte Vergütung nicht angemessen sei und die Erstattungssätze daher auf die (aus Sicht der Versicherung) angemessene Vergütung gekürzt werden müssten. Vereinzelte Krankenversicherungen sind dabei im Laufe der Jahre sogar dazu übergegangen, die dazu zugrundeliegenden Versicherungsbedingungen und Tarifbestimmungen dahingehend zu ändern, dass der Erstattungsanspruch des Patienten auf bestimmte Höchstbeträge (z. B. die beihilfefähigen Höchstbeträge) beschränkt wurde. Die Frage, ob eine solche nachträgliche Veränderung der Vertragsbedingungen bzw. Tarifbestimmungen überhaupt zulässig ist, hatte jüngst der Bundesgerichtshof zu entscheiden. In dem zugrunde liegenden Fall wurden die Versicherungsbedingungen für die Erstattung von Heilmitteln einseitig vom Versicherer wie folgt geändert:

Ergänzung zu Nr. 11 Abs. 2 TB ("Preisliche Angemessenheit bei Heilmittel"):

(Nr. 11) Definitionen

"Die Erstattung von Heilmittelkosten richtet sich nach den in der Heilmittelliste genannten Leistungsinhalten und Höchstsätzen, sofern der Tarif nichts anderes vorsieht. Ändern sich Leistungsinhalte oder angegebene Höchstsätze bei der als Vergleichsbasis herangezogenen Heilmittelliste des Bundes, wird der Versicherer mit Zustimmung des Treuhänders die Inhalte und Höchstpreise entsprechend anpassen. Die neuen Leistungsinhalte bzw. Höchstsätze gelten dann für Behandlungen, die am 1. des übernächsten Monats nach Benachrichtigung der Versicherungsnehmer oder später beginnen, sofern nicht mit Zustimmung des Treuhänders ein anderer Zeitpunkt bestimmt."

Mit dieser Änderung wollte die Versicherung nachträglich sicherstellen, dass sich ihre Erstattungsverpflichtung  auf die Höhe der beihilfefähigen Höchstbeträge reduziert.

Die Entscheidung des BGH in dieser Sache war eindeutig: Die einseitige Änderung der Versicherungsbedingungen entsprach nicht den gesetzlichen Bedingungen und Anforderungen und war deshalb unwirksam (BGH 12.12.2007 Az: IV ZR 130/06 und Az: IV ZR 144/06)

Privat krankenversicherte Patienten können aufgrund dieser Entscheidung ihr Geld von ihrer privaten Krankenversicherung zurückfordern, soweit sich ihre Versicherung bei einer Kürzung der Rechnung auf diese oder ähnliche Vertragsbestimmungen berufen hat!

Für Mitglieder im ZVK stehen beide Urteile zum Download zur Verfügung.

Aktualisierung vom 23.01.2008:

Urteil des Bundesgerichtshofs (BGH) vom 25.10.2007 (Az: III ZR 91/07) zum Thema

"Zahlungsverzug" / Neue Honorarvereinbarung für Privatpatienten

Der BGH hatte in einem Verfahren, in dem es um den Zahlungsverzug einer Privatpatientin ging, darüber zu entscheiden, ob eine Rechnung der Praxis für Physiotherapie an die Privatpatientin, die den Hinweis enthielt

"Den Rechnungsbetrag überweisen Sie bitte bis zum 05.10.2004 auf das rechts unten angegebene Konto"

zum Zahlungsverzug führt (und damit u.a. zum Anspruch auf Verzugszinsen), wenn die säumige Patientin die Zahlung nicht leistet.

Das Gericht urteilte wie folgt:

Der BGH hat entschieden, dass die Übersendung einer Rechnung an die Patientin - ohne eine Belehrung darüber, dass bei Nichtzahlung Verzug eintritt - nicht zum Eintritt des Verzugs führt!

Konsequenz:

Praxisinhaber sollten zukünftig darauf achten, dass ihre Rechnungen Hinweise zum Eintritt des Zahlungsverzugs bei Nichtzahlung beinhalten.

Noch besser ist es, bereits vor Behandlungsbeginn einen Behandlungsvertrag mit dem Patienten zu schließen, der u.a. auch einen Hinweis auf das Zahlungsziel mit einem weiteren Hinweis auf die Rechtsfolge bei Nichtzahlung beinhaltet. Wenn nämlich durch ein Rechtsgeschäft (die Honorarvereinbarung) eine Zahlungsfrist bestimmt wurde (z. B. 14 Tage nach Zugang der Rechnung), bedarf es für den Eintritt des Verzugs keiner gesonderten Mahnung mehr (vgl. § 286 Abs. 2 Satz 1 BGB).

Achtung!

Mitgliedern des ZVK bieten wir eine der aktuellen Rechtssprechung entsprechende Honorarvereinbarung zum Download an. Auch das Urteil des BHG steht Ihnen zum Download zur Verfügung.

Thorsten Vogtländer (Krankenkassenfachwirt)

Referat SGB V des ZVK

Sind Privatversicherte der AXA-Krankenversicherung Versicherte 2. Klasse?

Entscheid des Amtsgerichts Köln

Welcher Praxisinhaber hat dies nicht schon erlebt: Ein Patient, versichert z.B. bei der AXA, steht wutschnaubend an der Anmeldung und beschwert sich über die angeblich überhöhte Rechnung im Rahmen der letzten Behandlung. Zur Begründung legt der Patient ein Schreiben seiner Versicherung vor, nebst einer Anlage, in der die Versicherung angeblich ortsübliche Preise für Physiotherapie aufgelistet hat. Überprüft man diese angeblich "üblichen Preise", so handelt es sich in aller Regel – allenfalls leicht verändert – um die beihilfefähigen Höchstbeträge.

Spannend in diesem Zusammenhang ist folgendes:

1. Der Verbraucherschutzverband "Bund der Versicherten (BdV)" hat schon im Januar 2004 die AXA-Krankenversicherung abgemahnt, weil diese Ende 2003 ihre Krankenversicherten anschrieb und frech mitteilte, sie habe die Bedingungen der bestehenden Krankenversicherungsverträge einseitig geändert, und zwar mit Rechtswirkung ab 1.1.2004.

Worum ging es im Einzelnen:

Die AXA hatte versucht, den Versicherten nachteilige Versicherungsbedingungen zu unterschieben, z.B. des Inhaltes, dass Krankenbehandlungskosten nur noch dann erstattet werden, wenn deren Höhe preislich angemessen sei. Dies hätte bedeutet, dass Versicherte der AXA unabhängig davon, dass eine medizinische Notwendigkeit vorlag, stets damit hätten rechnen müssen, einen Teil der Krankenbehandlung selbst zu tragen. Die Betroffenheit bei den rd. 500.000 Krankenversicherten der AXA war entsprechend groß, aber nicht nur dort, weil andere private Krankenversicherer ebenso verfuhren. Also wurden die Gerichte bemüht.

2. Das Landgericht Coburg hat entsprechende einseitige Vertragsänderungen bereits in 2004 für rechtswidrig erklärt, denn:

Versicherer und Versicherungsnehmer müssen sich über Vertragsänderungen einigen. Durch einen unterlassenen Widerspruch des Versicherungsnehmers kommt keine Einigung über einen einseitig durch das Versicherungsunternehmen geänderten Vertrag zu Stande. Das Landgericht Coburg hat am 3. August 2004 unter dem Aktenzeichen 13 O 87/04 der HUK-Coburg Sittenwidrigkeit und Irreführung vorgehalten und die Gesellschaft verurteilt, ihren Versicherungsnehmern nur noch auf deren ausdrücklichen Wunsch hin abgeänderte Verträge zukommen zu lassen.

3. Jede Versicherung hat das Ziel, ihre Leistungsausgaben im Griff zu halten. Das ist nachvollziehbar. Auf dem Wege der einseitigen Vertragsänderung geht dies wie dargestellt nicht. Das nächste unmittelbare Angriffsziel sind deshalb die Behandler. Nicht nachvollziehbar ist dennoch, wenn deshalb massiv in das Vertrauensverhältnis zwischen Patient und Therapeuten eingegriffen wird. Mit größtenteils falschen Darstellungen versuchen große Krankenversicherer wie die AXA, ihren Versicherten zu suggerieren,

a) der Therapeut habe eine überhöhte Rechnung ausgestellt und

b) der Kostenerstattungsanspruch des Versicherungsnehmers sei auf einen bestimmten Höchstsatz, z.B. den der Beihilfe begrenzt.

Dass die Rechtslage ganz anders ist, hat erst vor kurzem das Amtsgericht Köln mit Urteil vom 14.09.2005 Az.: 129 C 91/05 entschieden:

Hier ein paar Auszüge:

Die Klägerin kann von der Beklagten die Erstattung der Kosten für die physiotherapeutische Leistung in voller Höhe verlangen. Nach § … Abs.3 der Versicherungsbedingungen ist eine Leistungseinschränkung nicht vorgesehen.

Eine Beschränkung des Erstattungsanspruchs der Klägerin auf die "in Deutschland üblichen Preise", die einen Rückgriff auf die beihilfefähigen Höchstsätze ermöglichen würden, ist in den Versicherungsbedingungen nicht vorgesehen. Soweit sich die Beklagte (Krankenversicherung) auf die vereinbarte Heilmittelkostenliste beruft, vermag hieraus nicht Abweichendes folgen. Allein die Übersendung einer Heilmittelkostenliste führt noch nicht zu einer Begrenzung des Versichertenanspruchs. Dies gilt auch dann, wenn sich die Erstattung bis dahin an den identischen beihilfefähigen Höchstsätzen orientiert hat. Auch die Versicherung kann sich insoweit nicht auf langjährige Übung berufen. Nach dem Vorbringen der Beklagten ist der - nicht vorgelegten - Heilmittelkostenliste nur zu entnehmen, welche Preise als üblich angesehen werden. Der übliche Preis ist aber, da eine Vereinbarung geschlossen wurde, nicht der maßgebliche Preis.

Vorliegend haben die Klägerin und ihr Physiotherapeut einen Preis vereinbart, der nur um circa 10 Prozent oberhalb dessen liegt, was die Beklagte als angemessen erachtet. Ein Wuchertatbestand, der diese Vereinbarung unwirksam machen würde, kann hierin nicht erblickt werden.

Dieses Urteil ist erfreulich eindeutig. Der Kostenerstattungsanspruch des Versicherten ist nicht auf die beihilfefähigen Höchstbeträge beschränkt, weil es sich bei diesen nicht um übliche Marktpreise handelt. Viel mehr gilt das, was zwischen Therapeut und Patient vereinbart wurde, nicht mehr, aber auch nicht weniger.