02.04.2008 – Bundesverband

Wichtige Information für privat krankenversicherte Patienten!

Zunehmend werden privat krankenversicherte Patienten von ihrer Versicherung darüber informiert, dass die von ihrem Arzt oder Therapeuten in Rechnung gestellte Vergütung nicht angemessen sei und die Erstattungssätze daher auf die (aus Sicht der Versicherung) angemessene Vergütung gekürzt werden müssten. Vereinzelte Krankenversicherungen sind dabei im Laufe der Jahre sogar dazu übergegangen, die dazu zugrundeliegenden Versicherungsbedingungen und Tarifbestimmungen dahingehend zu ändern, dass der Erstattungsanspruch des Patienten auf bestimmte Höchstbeträge (z. B. die beihilfefähigen Höchstbeträge) beschränkt wurde. Die Frage, ob eine solche nachträgliche Veränderung der Vertragsbedingungen bzw. Tarifbestimmungen überhaupt zulässig ist, hatte jüngst der Bundesgerichtshof zu entscheiden.

In dem zugrunde liegenden Fall wurden die Versicherungsbedingungen für die Erstattung von Heilmitteln einseitig vom Versicherer wie folgt geändert:

Ergänzung zu Nr. 11 Abs. 2 TB („Preisliche Angemessenheit bei Heilmittel“):

„(Nr. 11) Definitionen
Die Erstattung von Heilmittelkosten richtet sich nach den in der Heilmittelliste genannten Leistungsinhalten und Höchstsätzen, sofern der Tarif nichts anderes vorsieht. Ändern sich Leistungsinhalte oder angegebene Höchstsätze bei der als Vergleichsbasis herangezogenen Heilmittelliste des Bundes, wird der Versicherer mit Zustimmung des Treuhänders die Inhalte und Höchstpreise entsprechend anpassen. Die neuen Leistungsinhalte bzw. Höchstsätze gelten dann für Behandlungen, die am 1. des übernächsten Monats nach Benachrichtigung der Versicherungsnehmer oder später beginnen, sofern nicht mit Zustimmung des Treuhänders ein anderer Zeitpunkt bestimmt.“

Mit dieser Änderung wollte die Versicherung nachträglich sicherstellen, dass sich ihre Erstattungsverpflichtung auf die Höhe der beihilfefähigen Höchstbeträge reduziert.

Die Entscheidung des BGH in dieser Sache war eindeutig: Die einseitige Änderung der Versicherungsbedingungen entsprach nicht den gesetzlichen Bedingungen und Anforderungen und war deshalb unwirksam (BGH 12.12.2007 Az: IV ZR 130/06 und Az: IV ZR 144/06)

Privat krankenversicherte Patienten können aufgrund dieser Entscheidung ihr Geld von ihrer privaten Krankenversicherung zurückfordern, soweit sich ihre Versicherung bei einer Kürzung der Rechnung auf diese oder ähnliche Vertragsbestimmungen berufen hat!

Für Interessierte stehen beide Urteile auf der Homepage des ZVK-Bundesverbandes als PDF-Datei zum Download zur Verfügung: